Coronavirus, Usa: la superpotenza inutile

Usa: sanità e sistema privato non hanno tutelato la salute pubblica. Anzi, l’epidemia evidenzia la clamorosa disparità di trattamento e qualità a seconda di contee e quartieri, quindi di censo

Nel settembre 2019 un rapporto del Council of Economic Advisers del Presidente Trump produceva un rapporto nel quale si segnalava la magnitudo potenziale degli effetti sanitari ed economici di una pandemia che colpisse gli Stati Uniti. Il CEA metteva in guardia: gli incentivi del mercato privato non sono sufficienti a sviluppare nuovi vaccini nei tempi necessari.

Quello del CEA è solo uno dei tanti segnali mandati da diverse agenzie, esperti, consigli di esperti all’amministrazione Trump, prima e durante l’epidemia di coronavirus. Una delle cause che hanno prodotto la disastrosa risposta americana alla pandemia è certamente la scelta del Presidente Trump di non aver ascoltato le sirene che suonavano. Oppure di averle spente: nei tre anni di amministrazione il Presidente ha cercato più volte di tagliare le risorse del Center for Disease Control, l’agenzia che si occupa di monitorare la diffusione delle malattie infettive in America e nel mondo, fermato dal voto contrario dei Democratici. Nel corso degli anni il CDC è comunque stato depotenziato. Ad esempio riportando a casa da Pechino uno scienziato spedito a lavorare all’agenzia equivalente cinese, una vedetta che sarebbe tornata utile a fine 2019.

Tra le altre azioni intraprese dall’amministrazione anche la smobilitazione dell’unità sanitaria globale del National Security Council, mesi prima il consigliere per la sicurezza nazionale Bolton aveva fatto fuori Tom Bossert, il consigliere per la sicurezza interna della Casa Bianca, che premeva per una solida strategia contro le pandemie e gli attacchi biologici. “Lavoravamo molto bene con quell’ufficio. Sarebbe stato utile fosse ancora lì”, commentò Anthony Fauci, direttore dell’Istituto nazionale per le allergie e le malattie infettive, durante un’audizione in Congresso. Aggiungiamo un aspetto: gli Usa sapevano perfettamente che un’epidemia prima o poi sarebbe arrivata e tutta la struttura smantellata da Trump era stata creata per rispondere in maniera adeguata.

Una pandemia come quella del coronavirus è uno stress test allo stato puro per qualsiasi sistema sanitario. Quello della capacità di monitoraggio minata dalle scelte dell’amministrazione Trump, quello della capacità di elaborare risposte farmacologiche rapidamente e, infine, quello di offrire cure a tutti i pazienti che ne abbiano bisogno. Le carenze e diseguaglianze del sistema sanitario degli Stati Uniti hanno reso la risposta diseguale e non particolarmente efficace. Del resto, lo abbiamo verificato anche in Italia (con gli esempi lombardo e veneto, per parlare di due regioni amministrate dalla stessa maggioranza politica), un sistema frammentato e con molti luoghi decisionali diversi, rende più difficile dare una risposta immediata, omogenea. Se poi il potere politico centrale, anziché incaricarsi di coordinare, offrire sostegno e dettare/imporre regole, nega, rimanda e gioca alla politica del consenso elettorale mentre il contagio si propaga, le cose non potranno che andare male. La fortuna degli Stati Uniti, almeno mentre scriviamo, è che la natura non urbana di una parte importante del Paese, la dispersione della popolazione, ha reso la trasmissione del contagio limitata ad alcune aree. Che però sono tra le più importanti dal punto di vista economico.

Dove è mancata ed è stata carente la risposta americana al coronavirus? Facciamo un elenco e poi proviamo a dare elementi: le differenze tra sistemi sanitari statali e il mancato coordinamento federale, le diseguaglianze nella copertura sanitaria e quel che questo implica in termini di mancate cure, cattiva condizione di salute, un settore privato troppo attento al profitto e poco a pazienti e personale sanitario.

Infine – ma questo non c’entra con il sistema sanitario – c’è stato il disastro di una politica centrale che ha prima negato che ci fosse un’epidemia in corso, poi scaricato le responsabilità sui governatori e accusato la Cina di tutti i mali, rimandato la chiusura delle attività economiche e le politiche di lockdown e distanziamento, poi ha fatto di tutto per far riaprire gli Stati prima del dovuto e, infine, ha promosso l’uso scriteriato di medicine non testate. Fermiamoci qui, ma l’elenco degli errori e delle colpe dell’amministrazione Trump in questa vicenda potrebbe continuare. Uno tra tutti, messo in evidenza dal New York Times in una lunga inchiesta sugli avvertimenti lanciati dagli esperti a epidemia in corso, è stata la scarsa volontà di Trump di aprire un fronte con la Cina mentre erano in corso le trattative sul commercio – un tassello cruciale della sua campagna per la rielezione. Il fronte con la Cina si è aperto dopo, quando occorreva trovare un capro espiatorio esterno per giustificare la risposta disastrosa e servivano argomenti nuovi per condurre la campagna elettorale.

Il primo aspetto da prendere in considerazione è però il più noto: gli Stati Uniti sono l’unico Paese sviluppato senza assistenza sanitaria universale. Quasi 28 milioni di americani – pari al 10,4% della popolazione non anziana (coperta da Medicare) – non erano assicurati nel 2018 (dati Census Bureau). Un passo in avanti rispetto a quanto avveniva prima dell’approvazione dell’Affordable Care Act nel 2010. Quell’anno i non assicurati erano 46,5 milioni. Ma dal 2016 (anno elettorale) il tasso di non assicurati ha ripreso a salire.

Nelle settimane in cui l’epidemia si propagava, ciascuno Stato, singola compagnia che gestisce strutture sanitarie, singola assicurazione sanitaria ha adottato politiche sue – come del resto i governatori, che hanno tenuto aperto attività diverse o chiuso le scuole in momenti diversi.

Partiamo dalla disparità nelle strutture. Un’analisi condotta dal Washington Post sulla quantità di posti letto e strutture adeguate alla cura del Covid-19 ha rilevato che 70 milioni di americani vivono in contee dove la disponibilità di posti letto di fronte a una epidemia diffusa a livelli di alcune aree metropolitane particolarmente colpite manderebbe in tilt il sistema sanitario locale; 125 milioni sono coloro che vivono in aree dove non ci sono respiratori a sufficienza.

Prendiamo il caso del Texas, Stato con il record nazionale di persone senza copertura sanitaria (cinque milioni). Durante l’amministrazione Obama, il governatore repubblicano respinse l’offerta di fondi federali per aumentare la copertura delle assicurazioni pubbliche per poveri (Medicaid). Nello Stato gli ospedali chiusi nelle aree rurali sono 26. In un sistema principalmente privato, gli ospedali devono fare profitti e quelli nelle aree disabitate falliscono – in Italia è successo un po’ lo stesso per razionalizzare e risparmiare. In 33 contee su 254 non ci sono studi medici.

Una proposta dell’amministrazione Trump prevede un taglio di 11 miliardi in fondi federali a Medicaid, che rischiano di accelerare questa dinamica. E sempre a proposito di persone non assicurate, il Presidente si è rifiutato di riaprire la possibilità di iscriversi a Obamacare durante la crisi, che prevede la possibilità per chi non ha assicurazione di cercarne una in un mercato protetto ma solo in una finestra temporale data ogni anno. Consentire le iscrizioni in un periodo in cui a milioni perdevano il lavoro, e quindi anche l’assicurazione sanitaria, avrebbe garantito alle persone di non spendere soldi per curarsi.

Già perché soldi se ne spendono. Il sito della Kaiser Family Foundation (KFF), autorevole fondazione che si occupa di politiche sanitarie, racconta la storia di un giovane paziente che ha deciso di farsi fare il test per essere certo di non trasmettere il virus. Il primo test era negativo, ma dopo qualche giorno il paziente era ancora malato (aveva un’influenza) e il suo medico gli consiglia un nuovo test. Risultato? Duemila dollari di ricevuta. C’è un trucco in più e si chiama deductible: ovvero la quantità di soldi che l’individuo deve pagare prima che l’assicurazione intervenga. Tradotto, se paghi duemila e il tuo deductible è mille, i primi mille sono a spese tue. Un altro studio della KFF segnala come il 45% delle persone coperte abbia un deductible medio pari a duemila dollari.

Ora mettetevi nei panni di un disoccupato, di una persona non assicurata e chiedetevi se, a meno di stare molto male, andreste a farvi il test. E se il tutto non vi sembra abbastanza barocco, pensate che in alcuni Pronto Soccorso ospedalieri di proprietà di una compagnia, lavorano medici anche di altre compagnie. Perciò, se vi capita di essere assicurati e coperti in quell’ospedale, potrebbe capitarvi di essere visitati da un medico “non residente” e, dunque, di dover pagare. Lo stesso vale se un prelievo viene spedito a laboratori che non sono parte del network che vi assicura. Un sistema fatto apposta per far crescere le spese private – c’è una trasmissione su NPR, la radio pubblica, che si chiama “La fattura del mese” e racconta storie incredibili di spese drogate e senza senso.

A proposito di sistema privato: un rapporto di Covered California, la “borsa” statale delle assicurazioni per individui voluta da Obama dice tra le altre cose: “Le assicurazioni sanitarie stanno fissando le tariffe per il 2021. Se vorranno recuperare i costi del 2020 e proteggere la loro solvibilità, gli aumenti dei premi nel 2021 per i singoli e i datori di lavoro potrebbero variare dal 4 a più del 40%”.

Il coronavirus ha anche messo in evidenza la clamorosa disparità di trattamento e qualità del sistema a seconda di contee e quartieri. E quindi, di censo di chi abita quei luoghi. Come è ormai stranoto, i neri si sono ammalati di più – per ragioni legate ai lavori che fanno e, dunque, all’impossibilità di starsene a lavorare a casa davanti a un computer – o per aver usato più spesso il trasporto pubblico. I dati fanno spavento: 80% dei malati in Georgia e il 70% dei morti di Chicago sono neri. Il tasso di mortalità molto più alto si spiega invece in quattro modi: l’aspettare di peggiorare molto prima di presentarsi in ospedale per paura di dover pagare, la capacità di risposta degli ospedali nelle aree più povere, le cattive condizioni di salute di una parte consistente della popolazione anziana afroamericana (diabete, obesità, problemi cardiaci e respiratori) e infine il fatto che i medici tendono a non mandarli agli ospedali (c’entra la capacità di spesa). Nel complesso una diseguaglianza nella diseguaglianza.

Attenzione, non è che certe aree rurali abitate da bianchi stiano messe molto meglio. È solo che, almeno mentre scriviamo, l’epidemia ha colpito le città e nelle città i poveri sono spesso neri (tra i centri più colpiti New York, Detroit, Chicago, Atlanta e New Orleans). Facciamo l’esempio di un angolo di mondo tra Ohio e West Virginia dove una compagnia privata, la Alecto, ha comprato tre ospedali per chiuderli, lasciando la contea ad avere a che fare con l’epidemia senza centri ospedalieri. Oppure c’è il caso di un ospedale a Scranton, Pennsylvania (città natale di Joe Biden) dove gli infermieri sono stati fatti circolare avanti e indietro per i reparti, compresi quelli che ospitavano persone infette dal coronavirus, senza materiale protettivo. L’ospedale è di proprietà della Community Health Systems, che gestisce 102 ospedali in 18 Stati, e un’inchiesta del Washington Post ha rivelato che la pratica si è ripetuta altrove. La Seiu, il sindacato dei servizi, ha segnalato che chi protestava veniva minacciato di licenziamento. Del resto la CHS è quotata in borsa, non si può permettere cattiva pubblicità.

Chiudiamo con la carenza di respiratori, materiale protettivo per il personale e test. Tutto materiale aggiuntivo alla dotazione normale di un sistema sanitario perché un’epidemia non capita tutti i giorni. Per quello esiste il CDC e per quello esistono poteri federali legati alla Sanità nonostante la frammentazione e privatizzazione del sistema. L’amministrazione Trump ha giocato costringendo i governatori a competere tra loro per il materiale: riferendosi alla necessità di offrire al fornitore di più dell’offerta di un altro Stato, il governatore di New York Cuomo ha detto “sembra di essere su Ebay”. Per farla breve, un rapporto dell’ispettore generale del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani, che ha condotto un’indagine su 300 ospedali, parla di indicazioni confliggenti provenienti dalle diverse autorità federali, statali e locali su come utilizzare i dispositivi di protezione personale, di “un senso di confusione, paura e diffidenza verso il personale su cui normalmente può fare affidamento in materia di procedure ospedaliere di sicurezza”. A volte, quando ospedali e governatori ottenevano il materiale, scoprivano che si trattava di macchine non funzionanti, di maschere scadute o non a norma e così via.

Chiudiamo con un episodio esemplificativo descritto da Andrew W. Artenstein, un medico a Springfield Massachusetts sul New England Journal of Medicine: alla caccia disperata di materiale, l’amministrazione dell’ospedale riesce a trovare respiratori e mascherine da un rivenditore un po’ oscuro a un prezzo cinque volte superiore al normale. Appuntamento in un aeroporto in mezzo al nulla, ispezione del materiale e organizzazione del trasporto su due furgoni adibiti al trasporto di cibo per evitare di essere fermati e vedersi il materiale sequestrato. Arrivo di due agenti FBI sul luogo e, dopo una lunga rassicurazione che il materiale non era destinato al mercato nero, viene permesso di partire. All’arrivo in ospedale si scopre che il Dipartimento di Homeland Security avrebbe potuto decidere di inviare il materiale altrove. Solo l’intervento del deputato locale ha impedito questo trasferimento. Raccontata così sembra una puntata di una serie americana. E invece è il disastro di un sistema non pensato per tutelare la salute pubblica e gestito in maniera improbabile dal presidente Trump e dalla sua cerchia.

Questo articolo è pubblicato anche sul numero di giugno/luglio di eastwest.

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